Pemphigus vulgaris – Vulgarni (navadni) pemfigus

Je kronična, ponavljajoča in za življenje nevarna bulozna dermatoza. Pemfigus se najpogosteje pojavlja v srednjih letih med 40. in 60. letom. Pogosteje nastaja v poljedeljskih predelih. Prizadene sluznico in/ali kožo ter se kaže z mehurčki in/ali erozijami. Prvi znak bolezni se kaže ponavadi v obliki posameznih erozij v ustni sluznici, ki se ne odzovejo na lokalna zdravila. Nekaj mesecev kasneje se pojavijo mehurčki ob nosnem vhodu, po lasišču, v pazduhah in dimljah ter okrog popka. Ti kmalu počijo in na tem mestu opazujemo kruste.
Med morebitne vzroke za nastanek avtoprotiteles prištevamo zdravila, okužbe z virusi in maligna obolenja. Najpogostejša zdravila, ki jih povezujemo z vulgarnim pemfigusom, so D-penicilamin, ACE inhibitorji (kaptopril in enalapril) ter rifampicin.
V klinični sliki najdemo značilne mehurčke na koži brez predhodnih vnetnih sprememb. Mehurčki so boleči ter nesrbeči. Lahko so redko ali pogosto posejani na neporasli in porasli koži. Značilno je, da podplati in dlani niso prizadete. Najpogostejša mesta so lasišče, popek in koža v pregibih in telesnih gubah. Če podrgnemo s prstom po nespremenjeni koži v bližini mehurčka, izzovemo nastanek novega mehurčka- fenomen Nikolskega. Ta je pozitiven le v času pojavljanja mehurčkov. Mehurček je pokrit s tankim pokrovom, ki je v začetku kratek čas napet, potem postane naguban in ohlapen. Kmalu poči, na njegovem mestu se pojavijo erozije in kraste. Erozije so boleče in počasi celijo ter se pojavljajo v ustih, predvsem na trdem in mehkem dnu in na ustni sliznici, lahko je zajeta tudi sluznica grla. Zaradi teh lezij v ustni votlini imajo bolniki težave s hranjenjem, pitjem in umivanjem zob.
Avtoprotitelesa imajo primarno vlogo v patogenezi intraepidermalnih bul. Avtoantigen, proti kateremu so usmerjena avtoprotitelesa, je desmosom keratinocita-desmoglein 3. Desmoglein 3 je kadherin, ki se razteza od intracelularnega dela desmosoma v intercelularni prostor, kjer se poveže z desmogleinom sosednje celice. Zaradi delovanja avtoprotiteles na desmosom in aktivacije komplementa, pride do uničenja le tega, s tem pa do izgube medceličnih povezav v epidermisu, akantolize in nastanka intraepidermalne bule.
Če se pojavi vulgarni pemfigus med nosečnostjo, avtoprotitelesa IgG matere lahko prehajajo skozi placento in zato pri porodu opažamo na novorojenčku simptome neonatalnega pemfigusa.
V histopatološkem pregledu najdemo akantolizo, razpoke in mehurčke v bazalnem sloju, v mehurčkih pa skupine epidermalnih-akantolitičnih celic. Dno mehurčka predstavlja bazalna plast, pokrov pa preostali del epidermisa. S citološkim presejalnim testom, t.i. Tzanckov test, pregledamo material z dna mehurčka in iščemo akantolitske celice, kateri je pri vulgarnem pemfigusu 10-20.
Imunopatološka značilnost vulgarnega pemfigusa je najdba avtoprotiteles IgG, ki so vezana skupaj s komponento komplementa C3 na celični membrani keratinocitov, kar daje mrežast oz. satast videz na direktni imunofluorescenci (DIF). Intracelularne depozite (IgG, C3) najdemo v celotni širini epidermisa. Z indirektno imunofluorescenco (IIF) dokažemo v krvnem serumu cirkulirajoča avtoprotitelesa, ki so ravno tako IgG izotipa. Aktivnost bolezni odgovarja titru avtoprotiteles, določenih s IIF testom.
Torej diagnozo postavimo na podlagi klinične slike, histopatološke preiskave in z dokazom pemfigusnih avtoprotiteles.
V diferencialni diagnozi nam največ težav povzročajo druge avtoimunske bulozne dermatoze, predvsem bulozni pemfigoid, eksudativni multiformni eritem, afte ustne votline in še nekatere druge bolezni.

Zdravljenje pemfigusa

Dokler v zdravljenje niso bili vpeljani sistemski koritkosteroidi, je bila smrtnost vulgarnega pemfigusa 70% v prvem letu. Prognoza je boljša, če se postavi diagnoza zgodaj, čim prej prične z zdravljenjem in če je klinična slika blažjega poteka. Kljub temu splošno velja, da je vulgarni pemfigus huda bolezen z neugodno prognozo. Danes se v zdravljenju uporabljata dve skupini zdravil: koritkosteroidi in imunosupresivi. Koritkosteroidi so na prvem mestu, ostala zdravila služijo kot adjuvantna terapija. Zdravljenje je dolgotrajno. Pomembno je, da čimprej uvedemo zdravljenje z dovolj velikimi odmerki. Ko je diganoza potrjena, uvedemo dvojno imunosupresivno zdravljenje. Preizkušena okivrna shema: 100-120 mg metilprednizolona (oz. ekvivalentna doza drugega kortikosteroida) in 100-200 mg ciklofosfamida (ali azatioprina) dnevno. Prednost dajemo ciklofosfamidu zato, ker njegov antimetabolit omogoča, da je navedeni odmerek kortikosteroidov zadosten in da ga lahko pričnemo zmanjševati po nekaj tednih. Približno po treh tednih, ko se bolezen umiri, pričnemo postopoma zmanjševati dozo kortikosteroidov za 5-10 mg tedensko. Ko smo začetno dozo kortikosteroidov zmanjšali na polovico in je hkrati bolnik v stabilnem stanju, začnemo zmanjševati tudi dozo ciklofosfamida. Da je zdravljenje uspešno, lahko rečemo takrat, ko bolnik nima kožnih sprememb ali so le-te minimalne pri vzdrževalni dozi 10-20mg metilprednizolona ter 25mg ciklofosfamida dnevno. Možni so recidivi. Vsakega bolnika je potrebno obravnavati posebej in prilagoditi odmerke njegovemu stanju. Pomembno je, da so zdravila aplicirana v zadostnem odmerku, namreč če je začetni odmerek premajhen, potem postane bolezen odporna proti zdravljenju. Poslužujemo se tudi lokalnega zdravljenja: polagamo obkladke na erozije in kraste, mažemo z antibiotičnimi mazili ali hidrogeli.
Literatura:
• Kansky A in sod. Kožne in spolne bolezni. Združenje slovenskih dermatovenerologov. Ljubljana, 2002
• Đorđije Karadaglić. Dermatologija. Beograd, 2000
• Paul K. Buxton, Rachael Morris-Jones. ABC of Dermatology – 5th ed. Wiley-Blackwell, 2009