Pediatrija

Vezikoureteralni refluks

by admin
  • zatekanje seča iz sečnega mehurja v zgornja sečila (sečevod in ledvico)
  • pri 30-50% otrok in 8% odraslih z okužbami sečil
  • eden od najpogostejših primarnih vzrokov za brazgotinjenje ledvičnega parenhima, s posledično ledvično odpovedjo pri najhujših oblikah
  • etiologija:
    • primarni VUR nastane zaradi primarne okvare končnega dedla sečevoda, zaradi česar se skrajša v steni mehurja ležeči del sečevoda in pomakne njegovo ustje bolj lateralno. Osnovna napaka je hipoplazija longitudinalne ureterotrigonalne mišice. Velikost primarnega refluksa je odvisna od stopnje mišične hipoplazije. Primarni VUR eno- ali obojestranski je najpogostejši. Pogosto sam izgine, saj se z rastjo otroka submukozni del sečevoda podaljša, dozori in začne delovati kot prava zaklopka.
    • sekundarni VUR povzročijo številne bolezni spodnjih sečil, zradi katerih se delovanje prvotno normalne ureterovezikalne zaklopke spremeni in pride do zatekanja seča skoznjo v sečevod. Najpogostejši vzroki:
      • zapora pod mehurjem (valvula v sečnici pri dečkih, distalni vezivni obroč sečnice pri deklicah)
      • nevrogeni mehur
      • vnetje sluznice mehurja
      • podvojitev sečevodov
      • zmanjšana kapaciteta mehurja (intersticijski cistitis)
      • iatrogeni vzroki (kirurški posegi v predelu ureterovezikalnega segmenta)
  • klinična slika:
    • ni značilna
    • največkrat zbole bolniki z znaki akutne okužbe sečil (visoka T z mrzlico, bolečine v ledvenem predelu in trebuhu, pogoste in pekoče mikcije)
    • pri bolniku z napredujočo nefropatijo so lahko v ospredju simptomi in znaki ledvične odpovedi
    • včasih ugotovimo le bakteriurijo brez izraženih simptomov
    • povezava med VUR in okužbo sečil: okužba sečil je lahko prim. vzrok za nastanek refluksa. Dokazano je, da edem mejno hipoplastične ureteroezikalne zaklopke povzroča refluks. Po ozdravljenju refluks izgine. Največkrat pa je okužba sečil posledica VUR. Zastali seč, ki priteče iz z refluksom prizadetega sečevoda v mehur po končani mikciji, namreč povzroča in vzdržuje okužbo sečil.
    • pozna posledica VUR: brazgotinjenje ledvičnega parenhima. Brazgotine se največkrat pojavljajo na ledvičnih polih. Najverjetnejši vzrok za nastanek brazgotine ledvičnega parenhima je zatekanje okuženega seča v ledvične papile pri bolnikih do 5. leta starosti
  • diagnostika:
    • anamneza (T z mrzlico, bolečine v trebuhu ali ledveno, pogoste in pekoče mikcije)
    • klinični pregled bolnika
      • anamneza in klinični pregled bolnika podata sum na okužbo sečil
    • mikroskopski pregled sedimenta seča
    • pozitivna urinokultura po Sanfordu (v 1 ml seča poraste 100.000 ali več klic enega seva)
    • mikcijski cistouretrogram (4-6 tednov po akutni okužbi sečil, pokaže nam morebitno navzočnost VUR)
    • refluks se pojavi pri nizkem tlaku v mehurju med polnjenjem le-tega ali pri visokem tlaku med mikcijo
    • radioizotopni mikcijski cistouretrogram s 99mTc v sterilni izotonični raztopini (50-200x manjše sevanje kot pri klasičnem cistouretrogramu, večja občutljivost preiskave, poceni)
    • UZ sečil ali urografija (pomagata nam ugotoviti različne nepravilnosti sečil in spremembe, ki so posledice refluksa (razširitev sečevoda in votlega sistema ledvice, spremembe zaradi brazgotinjenja ledvičnega parenhima). Urografija pa nam ne pokaže manjših brazgotin in tudi ne manjših razlik v delovanju obeh ledvic.
    • radioizotopna statična renografija z dimerkaptosukcinično kislino (DMSA) s 99mTc za ugotavljanje ledvičnih brazgotin, delovanja ledvic, njene velikosti in rasti.
    • cistouretroskopija: pri vseh bolnikiih z okužbo sečil, z VUR ali brez (ugotavljamo vzroke za sekundarni refluks v sečevode)
    • pri bolnikih z VUR sta ponavadi ustji sečevodov pomaknjeni lateralno in navzgor, pogosto zijata in se slabo krčita
    • urodinamske meritve (pri bolnikih z okužbami sečil in mikcijskimi motnjami ter refluksom čedalje pomembnejše)
  • zdravljenje:
    • konzervativno (70%) :
      • primarni refluks: temelji na spoznanju, da se le-ta lahko spontano izboljša ali celo izgine. Za tako vrsto zdravljenja se odločimo pri tistih bolnikih, ki imajo:
        • VUR I – III stopnje
        •  vnetje sečil, ki se dobro odziva na uroantiseptike
        • normalno delovanje ledvic, brez vidnih vnetnih sprememb na parenhimu in brez zastoja v ledvični rasti
      • sekundarno nastali VUR: najprej moramo odstraniti vzrok le – tega, nato pa zdravljenje nadaljevati z uroantiseptiki kot pri primarnem refluksu.
      • podlaga konzervativnega zdravljenja refluksa je dolgotrajno jemanje uroantiseptikov v majhnih odmerkih
      • pri otrocih z urodinamsko dokazanim nestabilnim mehurjem in VUR nižje stopnje uporabljamo tudi antiholinergična zdravila
      • znano je tudi zdravljenje s periureteralnimi injekcijami različnih umetnih snovi (teflon) in s kolagenom
      • za nekirurško zdravljenje se odločimo tudi takrat, ko dolgotrajna ledvična okužba s povišanim krvnim tlakom in motnjo v rasti brazgotinske ledvice vodi v napredujočo ledvično odpoved. Pri takih bolnikih je bolje najprej napraviti začasen odtok seča nad mehurjem (nefrostomo) in šele kasneje pristopiti k morebitni protirefluksni plastiki
  • operacijsko (30%):
    • želimo preprečiti nadaljno anatomsko in funkcionalno okvaro ledvic
    • za protirefluksno plastiko primarnega VUR se odločimo takrat, ko je:
      • pri bolniku prisoten VUR IV. do V. stopnje
      • poleg refluksa jasno izražena stenozirajoča komponenta sečevoda tik pred vstopom v mehur
      • prisoten VUR nižje stopnje s trdovratno bakteriuriujo
      • prisoten VUR pri odraslih bolnikih
    • uporabljamo različne protirefluksne plastike, s katerimi želimo podaljšati potek sečevoda v steni mehurja (intramuralno) in tako izboljšati valvularni mehanizem ureterovezikalnega segmenta
    • zelo redko moramo narediti popolen umeten odtok seča ali se odločiti za odstranitev prizadete ledvice s sečevodom