Bronhopulmonalni karcinom

• karcinom pljuč je pri nas najpogostejši karcinom pri M, pri Ž pa je pogostejši le še karcinom dojke, širokega črevesa in kože
• glavni vzročni dejavnik: kajenje (80%)
• pojavnost bolezni pri M v zadnjem času stagnira, pri Ž pa še vedno narašča
• glavni karcinogeni dejavniki:
  • cigaretni dim (pri kadilcih je verjetnost nastanka pljučnega raka 10-20x večja kot pri nekadilcih, povečanje verjetnosti je odvisno od količine in časa kajenja ter po prenehanju kajenja počasi upada.
  • poklicne obremenitve (Azbest, kajenje+azbest= 80-90 kratna verjetnost za nastenek pljučnega raka, radioaktivne snovi, arzen, brom, nikelj, premogov katran in produkti nepopolnega zgorevanje nafte)
  • atmosferski onesnaževalci (mestno okolje z razvito industrijo brez ustreznih čistilnih naprav, vpliv pasivnega kajenja)

• razvrstitev:
  • ploščatocelični (epidermoidni)
    • 35% vseh pljučnih karcinomov
    • glavne histološke značilnosti: zaroženevanje, nastajanje biserov in medceličnih mostičkov
    • dve tretjini jih leži v plučih centralno in ena tretjina periferno
    • rast tumorja in zasevanje sta manjši kot pri drugih vrstah
  • drobnocelični (mikrocelularni)
    • 25% vseh pljučnih karcinomov
    • raste hitro in zgodaj zaseva – velika večina bolnikov ima že ob odkritju razširjeno bolezen
    • bolj občutljiv za radio- in kemoterapijo kot druge vrste pljučnega raka
  • adenokacinom
    • postaja čedalje pogostejše vrsta
    • zajema že 35% pljučnih rakov
    • periferno v pljučih, pogosto v starih brazgotinah
    • včasih ga ni mogoče ločiti od zasevka drugega primarnega adenokarcinoma dojke, želodca, trebušne slinavke ali širokega črevesa
    • zaseva zgodaj, tudi hematogeno, zlasti v možgane
  • velikocelični (makrocelularni)
    • približno 8% pljučnih karcinomov
    • največkrat leži na periferiji pljuč
  • adenoskvamozni
    • manj kot 1%
    • vedejo se podobno kot adenokarcinomi
  • zaradi bioloških in kliničnih posebnosti mikrocelularnega pljučnega karcinoma je danes pogosto v navadi, da vse karcinome pljuč razdelimo v dve skupini:
    • mikrocelularni
    • nemikrocelularni pljučni karcinom
• klinični znaki:
  • odvisni od lege in malignega potenciala tumorja
  • večina začetnih karcinomov brez simptomov in jih odkrijemo le naključno
  • prikrit/okulten karcinom: če tumor odkrijemo pri endoskopiji ali s citološki preiskavo izpljunka, bolnik pa ima ob tem normalno rtg sliko
  • intratorakalni simptomi:
    • bronhopulmonalni (posledica draženja ali zamašitve bronhusa: kašelj, pogosto spremljan s hemoptizami, dispnoa, znaki pljučnice in tope bolečine v prsnem košu)
    • ekstrapulmonalni (posledica preraščanja tumorja zunaj pljuč: bolečine v steno prsnega koša, hripavost zaradi prizadetosti povratnega živa, oteklina vratu in obraza zaradi utesnitve zg. vene kave, ohromitev trebušne prepone zaradi vraščanja v frenični živec in perikardialni izliv zaradi vraščanja proti srcu. Infiltracija ali pritisk na požiralnik povzročita disfagijo. Plevralni izliv je lahko posledica pnevmonitisa ali karcinoze plevre)
    • Pancoastov sindrom: dobimo, če tumor vrašča v zg. torakalno odprtino, v brahialni pletež, simpatične ganglije, rebra in telesa vretenc. Sindrom sestavljajo: bolečine, oslabelost zg. uda in Hornerjev sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus)
  • ekstratorakalni simptomi:
    • posledica zasevkov, ki so najpogostejši v jetrih, nadledvičnih žlezah, možganih, kosteh, ledvicah
    • posledica izločanja hormonov ali hormonom podobnih snovi, ki jih izdeluje tumor
    • te paraneoplastične sindrome delimo v:
      • presnovne (Cushingov sindrom, hiperkalcemija)
      • živčnomišične (miopatije, nevropatije, miastenični sindrom)
      • kostne (betičasti prsti)
      • žilne (tromboflebitis, arterijske tromboze)
      • krvne (anemija, levkocitoza, policitemija)
  • nespecifični simptomi:
    • hujšanje
    • slabost
    • neješčnost
    • slabo počutje

• diagnostika:
  • spremembe na RTG pljuč pri bolniku, ki ima za tumor značilne simptome ali pri naključno odkritih RTG spremembah. Vedno moramo narediti postero-anteriorni in lateralni rentgenogram. na posnetkih vidimo:
    • velikost tumorja
    • obseg prizadetosti pljučnega parenhima, hilusov in mediastinalnih bezgack
    • neposredno vraščanje tumorja v steno prsnega koša in mediastinum
  • z bronhoskopijo z upogljivim bronhoskopom, z biopsijo ali krtačenjem tumorja oz. s transtorakalno ali transbronhialno igelno biopsijo pod rtg diaskopsko kontrolo nam v 90% uspe postaviti pravo diagnozo
  • dopolnilne metode, s katerimi poskušamo dokazati preraščanje tumorja v okolico ali zasevke v področnih bezgavkah ali oddaljenih organih:
    • CT
    • mediastinoskopija
    • anteriorna mediastinotomija
    • torakoskopija
    • scintigrafija skeleta in glave
    • UZ preiskava trebuha
    • eksplorativna torakotomija (redko)
• zdravljenje:
  • ozdravimo z odstranitvijo primarnega tumorja
  • operabilnost je odvisna od odgovorov na vprašanja:
    • ali so navzoči oddaljeni zaasevki?
    • ali tumor tako prerašča v okolico, da ni odstranljiv
    • je vrsta tumorja takšna, da je operacija ustrezno zdravljenje
    • ali bolnikovo stanje (pljuča, srce) omogoča pljučno resekcijo
  • za staging uporabljamo mednarodno razvrstitev TNM:
    • TX okultni karcinom
    • T0 odsotnost tumorja
    • T1 tumor v parenhimu pljuč
    • T2 vsak večji intrapulmonalni tumor
    • T3 tumor, ki vrašča iz pljuč v steno prsnega koša, prepono, mediastinalno plevro ali osrčnik
    • T4 tumor, ki vrašča v mediastinalne organe
    • N0 v bezgavkah ni zasevkov
    • N1 pozitivne intrapulmonalne bezgavke
    • N2 pozitivne istostranske mediastinalne bezgavke
    • N3 pozitivne mediastinalne bezgavke na nasprotni strani kot leži tumor in vratne bezgavke
    • M0 ni oddaljenih zasevkov
    • M1 oddaljeni zasevki

• kirurško zdravljenje:
  • v času, ko bolezen odkrijemo, ima polovica bolnikov razširjeno bolezen stadija IV ali pa tumor, ki je zajel življensko pomembne mediastinalne organe
  • le bolniki, ki imajo stadija I – II, ter nekateri stadija IIIa, so primerni za resekcijo
  • kontraindikacije za operacijo: pozitivne istostranske bezgavke, kjer je tumor prerasel ovojnico bezgavke, plevralni izliv
  • drobnocelični karcinom operiramo le, če je tumor stadija I ali II, po obsežni predoperacijski diagnostični oceni s CT prsnega koša, zg. trebuha in možganov, s scintigrafijo okostja, punkcijo in histološkim pregledom kostnega mozga ter rutinsko mediastinoskopijo. Z vsemi navedenimi preiskavami moramo izljučiti, da gre za razširjeno bolezen
  • druga skupina kontraindikacij: hude bolezni in okvare življenjsko pomembnih organov: svež infarkt srčne mišice, dekompenzirana okvara srčnih zaklopk ali srčne mišice in neobvladljive motnje srčnega ritma, znatno omejeno in nepopeavljivo okvarjeno delovanje ledvic in hude nevrološke bolezni.
  • bolnikov, katerim bi po resekciji pljuč ostal FEV1 manjši od 800ml, ne operiramo
  • cilj kirurškega zdravljenja: radikalna odstranitev tumorja in vseh dostopnih hilusnih in mediastinalnih bezgavk. To dosežemo z:
    • lobektomijo
    • bilobektomijo na desni
    • pnevmonektomijo
    • segmentektomija: pri starejših in bilnikih z zmanjšano dihalno rezervo
  • če tumor sega preblizu začetka labarne sapnice, lahko še odstranimo del glavne sapnice, tako da resekcija zajame še ustje lobarne sapnice, in naredimo anastomozo glevne sapnice s sapnico distalno od resekcije
  • če tumor sega v steno prsnega koša, izrežemo del stene: pariektomija
  • možna je tudi delna odstranitev prepone in osrčnika
• radioterapija
  • za lajšanje pri neodstranljivih tumorjih
  • kot pomožno zdravljenje po pljučni resekciji
  • redkeje kot kurativno zdravljenje (5 letno preživetje približno 5%)
  • predoperativna radioterapija je primerna pri Pancoastovem tumorju
  • pooperacijska radioterapija zmanjša možnost nastanka lokalne ponovitve, ne podaljša pa bolnikovega življenja

• kemoterapija
  • temeljni način zdravljenja pri drobnoceličnem karcinomu
  • pri drugih karcinomih kemoterapije po operaciji rutinsko ne uprabljamo
• napoved poteka bolezni:
  • na splošno slaba prognoza: med vsemi bolniki jih 5 let preživi le 10%
  • prognoza je odvisna od
    • histološke vrste tumorja
    • njegove lege
    • lokalne in splošne razširjenosti
    • načina zdravljenja
    • imunološkega stanja bolnika
  • 5 letno preživetje po operaciji pljučnega karcinoma:
    • stadij I: 60%
    • stadijII: 40%
    • stadij IIIa: 20%
    • stadij IIIb: 9%