Zlomi zgornjega dela stegnenice:

• zgornji del stegnenice obsega glavo, vrat, veliki trohnter in mali trohanter ter zg. četrtino diafize. Zlomi glave in vratu so vedno anatomsko omejeni, zlomi v trohanternem predelu pa se včasih nadaljujejo v subtrohanterni predel
• zlomi glave stegnenice:
  • največkrat nastanejo pri izpahu stegnenične glave, pogosto združeni z zlomi roba kolčne sklepne ponvice
  • skoraj vedno gre za odkrhnjenje sp. notranjega kvadranta glave stegnenice
  • odlomki so različno veliki, le redko tako da bi bil prizadet nosilni del glave stegnenice
  • lahko so združeni z zlomi vratu stegnenice
  • delimo jih po Pipkinu:
    • Pipkin I: odbit manjši del glave
    • Pipkin II: odbit je del glave z narastiščem lig. capitis femoris
    • Pipkin III: zlom glave in zlom vratu stegnenice
    • Pipkin IV: zlom glave in zlom kolčne sklepne ponvice z delnim izpahom

• pregled: najdemo le bolečo in zavrto gibljivost in nenavaden položaj noge (zvrnjena navzven ali navznoter)
• DD: zlom kolčne sklepne ponvice ali zlom vratu stegnenice
• diagnostika: RTG slikanje (AP projekcija ponavadi pokaže vse večje zlome), CT (majhna odkrhnjena glave)
• zdravljenje:
  • zelo majhna odkrhnjenja: konzervativno zdravljenje s skeletnim vlekom za 4 tedne
  • večja odkrhnjenja: odstranitev odbitega odlomka glave (drugače lahko zapade popolni aseptični nekrozi ali pa ostane kot prosto telo v sklepu in povzroča hude težave). Po operaciji mora poškodovanec 4 -6 tednov razbremenjevati poškodovani kolk (bergle)
  • pri poškodbah Pipkin III in IV: osteosinteza stegneničnega vratu, glave in/ali kolčne sklepne ponvice
• zapleti: možnost aseptične nekroze glave ali odlomljenega dela glave in posledična artroza kolka
• zlomi stegneničnega vratu
  • kot med glavo in vratom stegnenice ter diafizo: 120 – 135 stopinj (odrasli)
  • prekrvavitev vratu in glave: veje arterij cirkumflekse femoris med. in lat. (veji a. profunde femoris). Žile potekajo v sklepni ovojnici, ob zlomi vratu in izpahu kolka se raztrgajo in prekrvavljenost proksimalnega dela stegnenice je motena. Le manjši del prekrvavitve glave in vratu stegnenice opravlja a. v lig. capitis femoris
  • mladi: za zlom vratu potrebna velika sila
  • starejši z osteoporozo: že majhna sila zadostuje, da se vrat stegnenice zlomi
  • glede na mesto zloma ločimo:
  • medialne (subkapitalne)
  • mediocervikalne
  • lateralne zlome
    • glede na premik glave stegnenice delimo zlome po Gardenu:
  • Garden I: nepopoln zlom, zlomljena le ena kortikalna kost
  • Garden II: popoln zlom brez premika odlomkov
  • Garden III: zlom z delnim premikom glave stegnenice
  • Garden IV: zlom z zasukanjem glave stegnenice
    • po kotu, ki ga oblikuje smer zloma s črto, ki veže vrha obeh trohantrov, ločimo 3 vrste zlomov:
  • Pauwels I: kot, manjši od 30 stopinj – dobra prognoza zdravljenja z osteosintezo
  • Pauwels II: 30 – 70 stopinj
  • Pauwels III: večji od 70 stopinj – slaba prognoza zdravljenja z osteosintezo

• pregled: bolečina v kolku, poškodovanci niso sposobni hoditi, prikrajšava noge, ki je še vzvrnjena navzven. Poskus pasivne ali aktivne gibljivosti je boleč
• DD: zlom stegnenične glave, zlom kolčne sklepne ponvice, intertrohanterni zlom
• diagnoza: RTG slika kolka v AP in stranski projekciji
• zdravljenje:
  • za odločitev načina zdravljenja poleg vrste zloma pomembni še psihofizično stanje poškodovanva, starost poškodovnca in spremljajoče druge bolezni
  • konzervativno oz. pozneje funkcioalno zdravimo le tiste zlome vratu stegnenice, ki so po Gardenu opredeljeni kot I ali II (samo mirovanje v postelji 2 – 3 tedne, nato hoja z berglami 2 – 3 mesece)
  • nikoli ne smemo napraviti skeletnega vleka: razmaknemo vklinjeni zlom
  • zapleti: ni jih veliko, končni uspehi so dobri
  • operacijsko zdravljenje:
    • premaknjeni zlomi (zlom uravnamo in učvrstimo čimprej je mogoče
    • starejši bolniki: slabo splošno stanje, ki ne dopušča op. posega takoj po sprejemu v bolnišnico
    • za čas od poškodbe do op. posega zlom imobiliziramo s skeletnim vlekom na Braunovi opornici
    • na skeletnem vleku napravimo AP sliko kolka in določimo stopnjo zloma pa Pauwelsu
      • Pauwels I: osteosinteza s kolčno ploščo in vijaki ali le s tremi spongioznimi vijaki
      • Pauwels II: < 70 let –  osteosinteza, > 70 let – zamenjava kolka z delno endoprotezo
      • Pauwels III: pri povsem subkapitalnih zlomih – endoprotezo, < 60 let – osteosinteza, lahko tudi valgizacijska osteotomija z osteosintezo
    • po vsaki operaciji prično poškodovanci vstajati 2. dan po operaciji in hoditi z berglami
    • trajanje razbremenitve določamo po sprotnih RTG posnetkih
    • zapleti: po osteosintezi jih je 30 – 40 %
      • osteosinteza s ploščo: preboj konice plošče v sklep
      • spongiozni vijaki: osteosinteza se lahko poruši
      • aseptične nekroze glave stegnenice in artroze sklepa – pogoste
• intertrohanterni zlomi
  • značilni za stare ljudi
  • mehanizem nastanka je največkrat padec, kost je skoraj vedno osteoporotična
  • po obliki so zlomi različni, od fisur do zdrobljenih zlomov
  • pregled: noga zasukana navzven ali navznoter, v kolku skoraj negibna. Na pritisk je trohanterni predel boleč
  • DD: zlom vratu vrata in subtrohanterni zlom
  • diagnoza: RTG slikanje v dveh prijekcijah
  • zdravljenje:
    • fisure: konzervativno, ležanje v postelji za 3 tedne
    • zlomi z večjim premikom odlomkov: operacija, pri kateri zlom uravnamo in naredimo osteosintezo s kolčno 130° ali kondilarno 95° ploščo, z DSH (dynamic hip screw – dinamični kolčni vijak) in Enderjevimi žeblji ali z drugimi osteosintetskimi pripomočki
  • zapleti:
    • zgodnji (preležanine, tromboflebitisi, trombembolije, pljučnice) – poškodovanec začne zato vstajati 2. dan po operaciji. Celjenje teh zlomov traja pri pravilni oskrbi približno 3 mesece, ta čas mora poškodovanec hoditi razbremenjeno in uporabljati bergle
    • pozni zapleti: varusni razmik trohantrov – najpogosteje, psevdoartroze – redke
• zlom velikega trohantra:
  • osamljeni zlomi: zaradi delovanja neposredne sile nanj
  • razmik odlomka: zaradi vleka glutealnih mišic
  • navadno je vzrok zloma padec na kolk
  • bolečina, nekoliko zavrta gibljivost v smeri fleksije in abdukcije
  • rtg slikanje v AP in stranski projekciji
  • zdravljenje:
    • funkcionalno: nekajdnevno mirovanje
    • operacijsko: redko potrebno
  • zapletov navadno ni

• subtrohanterni zlomi:
  • pri mladih in zdravih ljudeh, kjer delujejo na zg. del stegnenice velike sile upogiba in vrtanja
  • vzrok so po navadi padci z višine in prometne nesreče
  • pregled: znaki hemoragičnega šoka, značilne bolečine v zg. delu stegna, pogosto oteklina in deformacija, prikrajšava sp. uda in popolnoma zavrta gibljivost
  • DD: intertrohanterni zlom in zlom diafize stegnenice
  • diagnoza: rtg slika v AP in stranski projekciji
  • zdravljenje:
    • praviloma operacijsko
      • osteosinteza s kondilarno ali kolčno ploščo
      • pri nizkih zlomih tudi intermedularni žebelj na zaklep
      • pri odprtih zlomih učvrstimo odlomke z zunanjim fiksatorjem

Poškodovance po op. oskrbi hitro mobiliziramo, vendar morajo hoditi z razbremenitvijo poškodovanega uda tudi do 6 mesecev

• izjemoma konzervativno s skeletnim vlekom in Braunovo opornico
• zapleti: prikrajšava noge, rotacijske deformacije, zmanjšana gibljivost kolka